近日在网上看到北医三院马勇大夫的一篇非常好的前交叉韧带损伤防治的文章,作为一名多年从事运动医学的医生,读完此文我都很受启发,对马大夫的敬业精神也非常钦佩。我相信很多病友看了会受益匪浅,特将其转载,与患友们分享。本文转自:北京大学第三医院运动医学研究所 马勇前交叉韧带损伤的防治-2011最新总结发表时间:2011-04-18 发表者:马勇本文为马勇大夫应好大夫约稿,历时1个月创作的文章,如需转载请标明作者及单位一、ACL损伤概述膝关节前交叉韧带(anterior cruciate ligament, ACL)位于关节内,起自股骨髁间窝外侧面后部, 向前、向远端、向内附着于胫骨平台髁间棘前部(图1)。ACL主管膝关节前向稳定性及部分旋转、侧向稳定性,在体表无法触及,一般患者难以直接感知此韧带的损伤。北京大学第三医院运动医学科马勇在国内,普通人群ACL损伤的发生率没有确切统计,专业女性运动员ACL 损伤的发生率为0.71% , 男性为0.29% , 女性为男性的2.37倍。有报道称,美国每年有80,000-250,000人次ACL损伤事件的发生,其中,15-25岁的年轻患者占据50%以上;早在1996年,其疾病预防与控制中心(The Centers for Disease Control and Prevention)就称美国每年约施行100,000例ACL重建手术。作者所在的北京大学第三医院运动医学研究所目前每年ACL的重建数量在1400例以上。遗憾的是,相当多的ACL损伤患者得不到及时有效的治疗。患者对此类损伤的严重性认识不足是一个原因;此外,临床医生对ACL损伤的认知不一也导致了一些患者未获及时有效的处理。ACL损伤一般出现在体育运动中,橄榄球、篮球、足球、滑雪等项目尤其多见。除了膝关节与他人碰撞致伤外,78%的ACL损伤为非接触性,常发生于落地、急停及暴力扭转等动作。足球运动中,移位防守以及奔跑中踢球相对危险;篮球运动中,侧跳转身以及单腿落地相对危险;在滑雪运动中滑雪板前端受阻时,膝关节外翻旋转,是较为典型的ACL非接触性损伤机制(图2)。急性损伤者多有膝关节肿胀,主要为关节积血所致,一般可在伤后数分钟至3小时内发生。急性膝关节损伤(排除骨折者),出现膝关节积血者70%存在ACL损伤。ACL损伤合并半月板撕裂的发生率在60%左右,随着ACL损伤后病程的延长,半月板损伤比率和严重程度相应增加,一些半月板在刚刚损伤时可以缝合,但是随着撕裂瓣反复磨损、变性或撕裂瓣本身再撕裂,会导致半月板部分切除或者切除的比例上升。有时半月板发生“桶柄样撕裂”(也叫“提篮损伤”,图3),其撕裂瓣移位至髁间窝下方,使膝关节出现交锁症状,患者主诉关节“卡住”,关节弹性固定于某一角度或表现为伸直、过屈受限。若合并膝关节侧副韧带损伤,可在损伤的侧副韧带处出现肿痛。内侧副韧带损伤又多表现为股骨内上髁(内侧副韧带的附着点)的表面肿胀、压痛或(和)胫骨结节内侧的压痛。ACL损伤的临床研究经历了如下阶段:早期的研究主要关注其损伤后会引起膝关节不稳以及继发损伤,较为一致的观点是,ACL损伤后若不及时处理,会导致膝关节早期的退行性病变。ACL重建手术成为其损伤的主流治疗方式,并引发国内外关节镜技术的革新。第二个阶段是ACL重建移植物的更替,由自体髌腱(BTB)移植重建过渡到自体腘绳肌腱(半腱股薄肌腱,STG),后者因技术简捷、并发症少而获得临床医生与患者的青睐。此外,异体肌腱一般被用于多发韧带损伤的重建或翻修手术;人工韧带也在临床研究中出现。第三个阶段是双束技术得到热烈推崇。05年国内开始进行临床研究,06-08年双束重建手术数量迅速增长,并在国内外的会议上成为争论的焦点,褒贬不一。09年至今很多医生开始较为理性的面对双束技术,发现了一些问题,提出了诸多改进方法和技术。双束技术的首要倡导者和推崇者,美国匹兹堡的Fu教授,也逐渐承认ACL单束重建技术的合理性,提出ACL的“解剖单束重建”观点。现今的状况可以称之为第四个阶段,“解剖”重建ACL成为各种会议与临床文章的时髦词汇,相应的解剖与临床研究也是层出不穷。但是,正如当初热烈推崇双束观点一样,临床医生和患者都应冷静面对所谓热点问题。我们在临床工作中经常跟患者交代,目前的重建技术及材料决定了重建的ACL绝不可能与天生的一样,ACL重建手术的目的在于尽可能的改善膝关节的稳定性。为什么?我们已经认识到:目前重建ACL所使用的肌腱移植物的解剖形态、超微结构与天然ACL存在差别;天然ACL从实质部到止点呈靴形铺开,而重建韧带为柱形结构;在膝关节的活动过程中,天然ACL可与周围骨质结构紧密包容,而重建韧带如果与骨道壁边缘、髁间窝顶部及外侧壁等部位发生撞击,极有可能导致其受损;一般,重建韧带位置在胫骨骨道内口稍偏后部,在股骨骨道内口稍偏前部,因此骨道的中心点并非重建ACL的中心点,将骨道中心点定在解剖中心点存在争议。我们在临床工作与相关研究中针对上述问题对手术技术进行了改良,在很大程度上提高了ACL重建手术的效果。ACL重建术后,相当多患者的膝关节运动功能得到有效改善,一些运动员可重返赛场并取得世界冠军。二、ACL损伤的基础知识:病因预防、症状及相关检查1.病因及预防一般外伤性疾患很少讲病因,原因很简单:病因就是外伤!但是,运动医学的理念不能仅仅聚焦在ACL损伤后的治疗,还应该着眼其损伤的预防。在生物学技术、材料技术与临床手术完美结合之前,重建的韧带都不可能宛如天然!所以,我们最重要的任务之一还是尽量从损伤机制入手。因为让运动员拥有一根正常的ACL远比给他重建一个要有意义的多!先来看看ACL非接触性损伤的机制(图4):A. 正常运动状态的膝关节。B. 屈膝23°左右(一般小于30°)单腿负重,膝关节发生外翻,外侧间室压力增大,内侧副韧带紧张。C. 股四头肌发力,胫骨前移,股骨外髁相对于外侧胫骨平台后移(一般还认为身体重压合并扭转暴力使得股骨相对于固定住的胫骨发生外旋,同样是股骨外髁相对于胫骨平台后移即胫骨相对于股骨内旋),ACL受此暴力发生断裂(一般在损伤动作发生的40ms内)。D. ACL断裂后,内侧胫骨平台亦发生前移,胫骨相对于股骨外旋,外侧间室复位(一部分ACL损伤患者核磁上所见股骨外髁与胫骨平台后缘的对吻骨挫伤即发生在此时)。从上述ACL致伤过程可以看出,ACL非接触性损伤时有下列因素:① 单腿落地,全足着地固定住胫骨。② 膝关节小角度屈曲。③ 膝关节发生外翻。④ 股四头肌发力时,腘绳肌(主要是股二头肌)未发生有效对抗,致使胫骨过度前移。因此,ACL非接触性损伤的预防措施:① 训练运动员在落地时必须有足够的前足支撑时间,大于40ms,这样胫骨会在“可能致伤时间内”随股骨移动,避免过度旋转和过度前移。② 训练运动员相对大屈膝角度着地,并控制外翻。③ 训练运动员的腘绳肌(主要是股二头肌)力量,使之与股四头肌有效对抗。当然,ACL损伤的预防仍然是一个很值得研究和探索的课题,需要我们不懈的努力!2.临床症状临床症状分为三类:①ACL的专有损伤症状,这一点在下面详细讲述。②合并半月板、软骨或者其它韧带损伤时,可表现为膝关节疼痛、弹响、交锁或者相应韧带的特有表现(请见“一、ACL损伤概述”)。③膝关节非正常状态表现,大部分患者可有膝关节周围肌肉萎缩尤其表现为股四头肌的萎缩。ACL损伤的急性期症状:①膝关节疼痛,位于关节内部,患者可因膝关节剧烈疼痛而不敢活动,部分患者疼痛轻微可行走甚至可继续小量运动。②膝关节肿胀,一般发生于膝关节扭伤的数分钟至3小时内。③膝关节伸直受限,ACL断裂后韧带残端翻转至髁间窝前方产生炎症刺激。部分患者因半月板损伤可致伸直或屈曲受限。合并内侧副韧带损伤有时也表现为伸直受限。④膝关节不稳,部分患者在伤时感觉到膝关节内错动一下(有的会闻及伴随响声),伤后1-2周左右在恢复行走时即开始感觉膝关节有晃动感。⑤膝关节活动度受限,多因创伤性滑膜炎导致膝关节肿胀和疼痛引起。ACL损伤超过6周属陈旧性,陈旧性ACL断裂多有不稳症状,不稳表现为下列3种程度:①严重不稳:ACL合并膝关节肌肉代偿差导致,表现为日常生活中行走或慢跑时即可感觉到膝关节有错动感,这种错动感一般表现为膝关节的股骨和胫骨的左右错动。②中度不稳:ACL断裂合并肌肉适度代偿,表现为不敢加速快跑,快跑时不敢急停、急转。③轻度不稳:ACL断裂合并肌肉较好代偿,表现为可从事一般的运动,患者可以跑动,带球,但是比赛中的一些动作如跳起单足落地、以患侧下肢支撑用健侧足射门等动作不能完成,或者完成时需要一个反应时间(运动能力下降)。不论患者表现为哪种不稳,膝关节在运动或生活中易反复扭伤也是ACL断裂的标志性临床表现。3.临床检查①体格检查,也称之为查体。一般有三个手法:⑴屈膝90°前抽屉试验(anterior drawer test, ADT, 图5)。患者平躺,屈膝90°,双足底平放于床面,检查者坐在患者足面,向前拉胫骨,如有移位则提示ACL损伤。需要注意的是,查体前应该先观察胫骨结节是否塌陷,先查后抽屉试验以防漏诊后交叉韧带损伤。⑵Lachman试验(图6)。患者平躺,屈膝20°-30°,检查者以左手握住右膝大腿远端,右手握住右膝小腿近端,将小腿向前平拉,如有松弛则提示ACL损伤。此试验强调抵抗感(endpoint),即向前提拉小腿近端时,正常的ACL会阻止胫骨过度前移,此时右手会感觉小腿突然被拽住。ACL完全断裂患者自然没有抵抗感,部分断裂患者或者韧带断端有粘连时可能会感觉到抵抗,但弱,与正常抵抗感不同。⑶轴移试验(pivot shift test,PST, 图7)。检查者使小腿内旋外翻,附加轴向应力,将膝关节由伸直向屈曲活动。ACL断裂的患者在膝关节伸直时胫骨相对于股骨在正常位置;轻度屈曲时,胫骨向前半脱位(此时不易察觉);继续屈曲至30°左右,胫骨复位,貌似股骨“向前半脱位”(此时易观察)。作者认为,ACL损伤最有效的查体是Lachman试验,对于不典型的患者,可在屈膝20°-30°甚至到40°检查,体会抵抗感和松弛程度。部分患者可出现ADT假阴性。至于PST,一方面阴性率较高(患者稍有紧张即不便检查);另一方面是小负荷模拟损伤动作,部分患者会有不适,一般为术后评价效果的检测手段。②X片检查。对于膝关节扭伤合并肿胀或不适的患者,临床医生一般会建议做X线检查。当然,绝大部分ACL损伤的患者的膝关节X片会表现为正常。部分合并有外侧关节囊胫骨端撕脱骨折的患者可以看到Segond骨折(图8),此骨折是ACL损伤的特有征象。③核磁共振成像(magnetic resonance image, MRI)。ACL断裂的诊断不难,有经验的运动创伤专科医生仅靠查体即可诊断绝大部分此类损伤。如果医生考虑ACL断裂,一般会建议患者行MRI检查。ACL损伤的MRI征象有两种:⑴直接征象。MRI片上可以见到ACL实质部或者近上止点处撕裂(图9)。⑵间接征象。股骨外髁及外侧胫骨平台后缘骨挫伤(请见“非接触性ACL损伤机制”,图10)。MRI检查的目的在于:1.确诊ACL损伤,为手术治疗提供诊断证据。部分陈旧ACL损伤,因其上止点粘连于髁间窝侧壁等部位,有时会给医生查体造成假象,容易误诊为未断或部分断裂,MRI检查有助于明确这种情况。2.明确有无关节软骨、半月板等其它膝关节结构的损伤,在手术之前做好充分准备。必须说明的是,不同级别的MRI的成像效果不同,不同拍摄者的成像水平有差异,不同水平的放射科医生阅片结果不一,所以建议患者到门诊就诊或者在网上咨询时直接提供MRI而不是报告。三、ACL损伤的主要治疗方法ACL断裂一般需要手术治疗,即关节镜下ACL重建术。目前的主流技术仍然是用自体腘绳肌腱作移植物行关节镜下单束ACL重建,技术成熟,临床效果可靠,一些运动员接受了这种技术治疗后不仅可重返赛场而且重新取得了奥运冠军。重建手术所用自体腘绳肌腱是大腿内侧的两根肌腱:半腱肌腱和股薄肌腱(图11,肌腱取全长、全段),手术医生用一个长约3cm的小切口即可完成取腱。重建ACL需要在胫骨和股骨上钻制骨道,然后将肌腱移植入关节腔及两端的骨道以代替ACL,肌腱在骨道的两端用内固定装置固定(图12)。这种固定装置根据手术的需要采用,一般为可吸收钉和金属钉联合固定。内固定是否要取出主要取决于内固定的部位有无异物反应,术后内固定部位没有疼痛等可不必再次手术取出。术后患者一般休息3-4周可根据医生建议重返办公室工作。康复程序顺利的患者,术后1月拄拐行走,2月脱拐,3月去夹板正常行走,4-5月慢跑,术后半年一般的体育运动和快跑,术后10-12月对抗性的体育运动。四、ACL重建手术指征及时机年轻患者确诊ACL损伤后,具备下列任何一项均需接受ACL重建手术:①膝关节反复扭伤。②有膝关节不稳感(请见“ACL损伤的临床症状”之关于不稳的分级)。③合并膝关节半月板或其它重要稳定结构损伤。④有明确膝关节软骨损伤需要修复者。不需要韧带重建手术治疗的病人:①无上述手术指征,且无明显的关节不稳。②韧带断裂多年,软骨损伤非常严重,要根据具体情况采取其它治疗措施。重建手术时机:①单纯ACL断裂患者,急性期过后,关节基本消肿、关节活动度基本正常后即可接受手术。如果暂时不能手术,在急性期后应该去掉制动性支具,恢复正常行走,勤练肌力,以防肌肉萎缩。②合并可缝合的半月板损伤或需要修复的软骨损伤(医生判断),急性期过后尽早手术,以争取半月板或软骨的修复机会,最好不要超过3个月。③第二点中,如果有交锁症状,争取在3周内手术,以防止术后关节功能锻炼困难。④合并有需要缝合的内、外侧副韧带损伤,最好在2周内手术,过了急性期,上述韧带基本无法缝合,额外重建的效果不如缝合,且创伤、花费都要更大。五、ACL损伤的特殊病例1. 或许可以保守治疗的病例值得注意的是,相当少的一部分患者ACL断裂后因肌肉代偿等种种因素,临床上没有不稳的症状。临床医生面对此类患者时,须慎重选择ACL重建手术。另外,笔者门诊有2例患者急性ACL损伤表现为滑膜内撕裂,MRI上表现为韧带整体肿胀,但断端对位尚可(图13),试行保守治疗。这2例患者在保守后半年左右重返运动,膝关节稳定性好,MRI上ACL形态基本正常(图14)。只是病例较少,不能说明全部。伤后保守治疗6周左右,患者即可屈膝至正常,此时通过查体等可判断韧带有无愈合,若无愈合倾向,可选择手术治疗,不耽误手术时机。保守治疗期间有夹板保护,患膝也不会发生继发损伤。2. 青少年ACL重建部分青少年骨骺未闭,手术中钻制骨道穿过骺板在理论上可能会影响骨的生长。但是,如果青少年ACL断裂不手术,等到生长发育期完成后再手术,膝关节会不可避免的发生退变,还会导致半月板撕裂等并发症,等待时间越长的,这种并发症越严重。实际上,下列情况行ACL重建据文献报道不会影响生长发育:①Tanner分期在3期以上。②胫骨舌状骨骺后方及股骨远端有部分闭合者。③移植物直径在7mm及以下。重建时应注意:①重建所用骨块(骨腱骨病例)最好放置在骨骺近端。②门形钉不要横跨骨骺。③重建韧带不可过紧固定。当然,医生和相关患者还是应该对此方面的生长发育影响有心理准备,报道的发生率低并不意味着绝无影响。3. “没有症状的患者”部分患者因膝关节不稳症状不典型,即不稳分级中的3级,加之膝关节无明显疼痛(一般在急性期过后半年到1年以内),认为自己没有必要治疗。其实这是不对的。作者有几个病例,ACL断裂后可以进行一般性运动,只是感觉运动功能有所下降,伤后数年行韧带重建手术,发现髁间窝已经增生狭窄、骨赘形成,髌股关节软骨损伤严重,半月板损伤后自行磨损成形(这是导致其症状不明显的原因之一)。此时重建的手术效果远不如及时重建,而且极有可能丧失半月板缝合及软骨修复的机会。六、重建手术的相关问题1.术前准备ACL急性损伤,如果肿胀,应用厚棉垫对受伤的膝关节及近端、远端10cm左右区域进行加压包扎;部分明显肿胀患者,应由医生决定是否穿刺抽出部分积血后再加压包扎。休息3-4天后,应积极进行功能练习,应该尽量在手术前将膝关节的伸直和屈膝功能练习到正常,否则,术后的膝关节活动度练习会相对困难。在确诊ACL断裂后等待手术床位期间,除了功能练习和肌力练习外,需要保护好膝关节(急性期戴夹板,急性期过后戴护膝),避免长时间的行走及体育运动,以免因膝关节不稳而产生继发损伤。另外注意避免患上感冒、腹泻等感染性疾患,保护好膝关节皮肤,防止蚊虫叮咬及抓挠破损。3. ACL手术的风险我们经常跟患者交代的就是术后感染风险。国外文献报道其发生率为0.14~1.70%,我所回顾了3638例ACL重建患者,术后感染为16例,比率为0.44%。关节强直和粘连通常是由于术后康复不及时、不正确造成的,ACL重建术后第1天就要开始压直练习,术后第4-7天就应该进行关节屈伸练习,伸屈有困难要及时就诊,术后一个月屈膝不足90°一定要取得医生的帮助。此外,要防止严重并发症发生:如果伤后老是卧床不动,会发生严重的深静脉血拴形成,导致生命危险。我所曾有一名20多岁患者,手术后长期坐着电玩,发生了这种不幸。4.ACL术后康复的注意事项北医三院运动医学研究所的ACL重建术后患者都会收到一份《ACL重建术后康复方案》,上面详细列举了术后各个时间段的康复内容。事实上,即便有这个康复计划,患者朋友还是会遇到很多问题和困扰。在门诊复查和术后患者电话咨询中,我发现了不少问题,现将此类问题做一总结并提出注意事项,以供参考。①术后常见症状⑴后方疼痛现在ACL重建的主流技术是用自体腘绳肌腱。术后的这种疼痛一般为取腱时取腱器造成皮下组织、深筋膜等损伤引起,表现为大腿后方或者膝关节后方疼痛。此类疼痛一般持续至术后1周左右,也有患者根本就没有此类疼痛。有时会有少量出血渗至皮下也会有刺激从而产生疼痛。患者可以自己观察,若看到大腿后方或者膝关节后方的皮下有淤血,轻度压痛,没有明显肿胀,就是正常现象。⑵体温升高术后体温轻度升高,在38℃以内,持续不过4天,一般为术后吸收热,属正常情况。如果体温超过38℃或体温尽管在37.5℃左右但持续时间大于4天,要警惕术后感染或呼吸道等感染,需尽快就医。⑶关节肿胀ACL重建术后膝关节一般都会有肿胀,因软骨等损伤的程度不同,肿胀的程度也不一样。较轻的患者在术后4-6周肿胀就会好转,一般在术后3个月内可以消肿,如果软骨损伤较重,术后6-8个月膝关节肿胀的患者也有。一般建议3个月以上膝关节没有消肿的患者要及时就医。膝关节肿胀一般为积液引起,若感觉膝关节肿胀很明显、张力很大(有时会伴有体温升高),应看门诊,由手术医生根据情况决定是否要穿刺抽液及加压包扎等。3个月以内的轻度肿胀,若正在进行膝关节屈膝等角度康复,可加强冰敷(详见后述)。若膝关节活动度已经恢复,可以外用关节洗药、口服扶他林等进行消炎,同时加强膝关节肌力练习(详见后述)。⑷内踝淤血重建ACL取腱处或者骨道口会有少量出血,出血量若在20-30ml以上则不能在其附近吸收。不能吸收的出血会沿着皮下与深筋膜之间的间隙向下流之内踝处停留,慢慢渗出,在皮下形成青紫等淤血的表现,按之有轻度疼痛。这种现象一般在术后7-10天出现,持续3-4周。有时淤血也会在胫骨前方或者表现为胫骨前方的肿胀等,可局部热敷、加强踝泵练习,促进其吸收。⑸皮肤麻木这种麻木的特殊区域是取腱切口的前下外侧或者小腿内侧,其它区域麻木需就医。此类皮肤麻木的原因为取腘绳肌腱时隐神经损伤,有临床研究认为取腱时用斜切口可以减少隐神经的损伤,但仍不能有效避免。这种麻木不会对患者的生活造成影响,但是会引起轻度不适或恐慌。大部分麻木感在术后3个月-6个月恢复,恢复初期可有局部皮肤的虫咬感或者发痒的感觉,不必担心;有的要延续到术后1年左右才可恢复。⑹行走不利所谓行走不利即是行走时有“瘸”的现象。一般多见于术后膝关节伸直受限,术后早期有些患者往往注重于屈膝练习,伸直往往差3-5°,这样患者在行走时患膝会“拖后腿”,造成瘸的现象。这种情况应该到门诊找手术医生,由医生除外其它导致膝关节伸直受限的原因后及时加强伸直练习,不能耽误。还有两种情况:一是患膝关节周围肌肉萎缩,解决方法是加强力量练习。二是合并软骨修复、半月板缝合等手术,负重行走较一般重建手术延后,解决方法是适当增加行走时间,找双下肢平衡的感觉。行走不利的另外一个常见现象是膝关节屈伸时灵活度不够,这种情形一般在术后2个月左右膝关节活动度完全恢复后表现尤其明显,与患者此时的期望值较高有关。正常的灵活度不够一般在活动后会有好转,术后5个月左右时,膝关节的灵活度一般会完全恢复正常。②康复时的常见问题及注意事项⑴支具佩带北医三院运动医学研究所的ACL术后佩带支具俗称“弯夹板”。夹板的使用一般需严格按照康复要求进行,第一个月24小时佩带,第二个月晚上睡觉时可拆下,第三个月出门行走时需佩带。有些膝关节肌肉力量较好的患者,应由医生决定是否提前结束夹板的使用。夹板的主要作用是维持膝关节的稳定,保护重建韧带,避免使其受到过度牵拉;当然,保护过度了,膝关节肌肉就会萎缩,这两者之间的权衡须与医生商讨。佩带支具的常见问题是“下坠”。解决的经验来自患者:用一折叠毛巾包绕内踝上方一周,然后将最下方的尼龙搭扣在毛巾上裹紧,依次从下往上系紧尼龙搭扣。⑵屈膝练习屈膝时会产生疼痛,因人而异。严格按照康复程序练习的患者,一般不会有问题。同时行半月板缝合、内侧副韧带等膝关节其它稳定结构修复手术的患者,屈膝会有一些困难,疼痛的程度稍重,要有毅力。需要注意的是,屈膝练习时,从伸直到既定屈膝角度不要太快,一般进行时间为10-20分钟,到了既定角度,要停留10分钟,停留时即可开始冰敷。伸直后,可用手揉捏膝关节上、内、外肌肉,感知其僵硬程度并与对侧做对比,若有僵硬,可自行按摩使之放松。屈膝练习最重要的就是放松,有的患者放松很好,屈膝就会很顺利,屈膝时疼痛轻微,屈膝完毕疼痛即止。有的患者比较紧张,主要是怕痛,屈膝就会有困难。后一类患者如果较长时间都不能学会放松,导致屈膝进程过缓,主要表现为每次屈膝时都会“很痛”,屈膝之后膝关节的疼痛时间大于5分钟,需及时求助手术医生。前一类患者也不要操之过急,屈膝进程太快,尤其是术后6周左右时,易使重建韧带发生松弛。需要注意的是,术后6周时,部分患者自我感觉很好,能够戴着支具或者不佩戴支具进行慢跑或快跑等,很是危险。⑶学会冰敷冰敷与屈膝进程密切相关。屈膝时及屈膝后均要冰敷。准备冰袋:超市购物的大塑料袋,内装水600ml-800ml,置入冰块,冰块与水的比例约1:1,上述冰水混合物的量可根据膝关节大小自行调整。扎紧袋口,尽量排除口袋内空气,这样冰袋容易贴服。冰敷部位:膝关节前方、内外侧。屈膝练习时疼痛的部位一定要纳入冰敷。注意事项:冰袋与皮肤之间用一毛巾相隔;术后不久的患者,伤口有敷料覆盖,冰敷时须将敷料拆除一部分,保留2-3层纱布(代替前述“毛巾”)即可,纱布与冰袋之间可放置一层保鲜膜防水;每次冰敷持续20分钟左右,头次冰敷可能要持续25-30分钟,这样会感觉到整个关节内部都“凉透”;皮肤冰痛持续5分钟要停止冰敷,防止冻伤;两次冰敷间隔40-60分钟,一次屈膝练习后冰敷3-6次;根据次日膝关节肿胀的程度调整冰敷的次数,逐渐掌握适应自己的冰敷次数,屈膝练习期间以膝关节轻度肿胀(可在复查时让医生协助判断)或者不肿为宜。⑷静蹲练习静蹲不仅可以练习膝关节周围的肌肉力量,正确的静蹲姿势及时长对腰椎、颈椎等都有好处。正确的静蹲姿势康复方案中有,这里所要强调的是:静蹲之前一般要经历一段时间直抬腿练习,注意增加直抬腿的时间和负荷(在小腿上加重物),作者推荐直抬腿将患膝肌肉力量达到正常的80%以上再进行静蹲练习。静蹲时,后背不能倚在墙上,不能让墙分担体重!膝关节屈曲角度不要太大,除了少数肌肉力量较强的患者,一般膝关节屈曲不要超过60°。静蹲时,腰挺直、头后伸,除了膝关节肌肉紧张外,身体其余部分均须放松。练习后,膝关节前方、内侧肌肉疼痛是练习姿势正确的有效证据。请注意,静蹲后膝关节内疼痛加重是异常表现,会对膝关节造成损伤,加重髌股关节软骨病变。凡出现这种情况,要注意改变方式:一是患膝肌肉力量改善不够,要加强直抬腿练习。二是静蹲时未避开痛点。静蹲的时间必须要节节提高,不能停滞不前,这样肌力才会顺利增长。练习时可用种种娱乐方法来转移疲劳,比如说看电视、电影,听音乐、听有声小说等等。⑸关节内响膝关节活动度练习顺利后期,开始正常行走了。有一些患者会发现膝关节内会有响声,有些响声较小,只能感觉到,有一些患者响声较大,为明确的弹响。响声的原因很多,半月板切除、脂肪垫区瘢痕化、肌肉萎缩都是ACL重建术后常见的弹响原因。这些,通过肌肉力量练习及关节活动适应性训练都可以纠正,大部分患者发现弹响的时间为术后1个月左右,术后6个月左右就可渐趋消失。需要说明的是,髌股关节软骨损伤等是导致膝关节弹响的病理性临床症状。这在手术记录当中可以查阅,此类患者一般会伴有膝前区的疼痛、酸胀等不适,上下楼尤其明显。有这些临床表现的患者须经常与医生沟通,及时获得征对髌骨软化症的治疗措施。(6)肌肉挛缩术后6周左右,少数患者在作主动屈膝时会闻及大腿后方的响声,随之发现该部位“包块”或者“凹陷”。此为半腱肌的肌腱被取后,肌肉主动收缩时缺乏远端肌腱对抗,半腱肌本身与周围肌肉等结构粘连不够牢靠或者肌肉本身相对强壮导致。作者本人在今年发现一例。我所医生调查显示此类情况发生率较低,此前有记忆的大概2-3例,但不排除有问题未就诊者。查阅文献见一篇报道,23例患者中有2例发生半腱肌挛缩,其余半腱肌腱可再生,术后的屈膝肌力有差异,但术后膝关节运动功能无显著差异。发生此类问题后,建议患者首先找医生门诊检查明确诊断以便消除心理恐惧,同时获得及时有效的应对措施。
北京大学第三医院运动医学科马勇: 盘状半月板保留后会有一部分患者出现弹响等症状。原因有三个:一是关节软骨匹配不良,半月板切除后股骨和胫骨之间没有衬垫,这种情况一般只要勤练肌肉力量,会在术后半年左右消失。二是膝关节镜手术切口处脂肪垫瘢痕化,多见,部分患者会有伴随疼痛,一般也在术后半年消失,部分会延续到一年左右。三是遗留半月板组织不稳。盘状半月板的结构和质地都和正常的不一样,医生从病人的角度出发会尽量保留半月板组织,但是遗留的盘状半月板可能会不稳定,在膝关节运动时产生异常活动,导致弹响或疼痛,这种情况一般需要二次关节镜手术切除。
北京大学第三医院运动医学科马勇:髌骨软化症的保守治疗1、疼痛时,膝关节不上下楼不运动少行走2-3周,同时进行直抬腿练习以及股四头肌主动收缩放松练习,以增加膝关节稳定性。2、疼痛明显时,口服双氯芬酸钠、塞来昔布或者洛索洛芬等1-3周,可缓解炎症。3、疼痛缓解后,由医生检查后决定是否可以加强直抬腿练习或者直接开始静蹲练习。4、直抬腿练习满意后,静蹲练习。点击此处参考我的文章 《髌骨软化的静蹲练习》5、一般来说,普通的髌骨软化经过这样的治疗2-3月即可基本恢复正常生活,最短的可4-6周见效。若缓解不明显或者无效应及时获得门诊医生的帮助,不要延误。本文系马勇医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
1.什么是肩袖?肩袖是肩关节周围四块重要肌肉的统称。这四块肌肉分别为冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌。这四块肌肉主要的作用在于支配肩关节进行各个方向的运动。2.什么叫肩袖损伤?所谓肩袖损伤是指肩袖肌腱的撕裂。肌腱,就是肌肉与骨骼相连的部分。人年轻时,肌腱的质量好,韧性足,很难撕裂。但到了年纪大时,肌腱质量迅速下降,而且由于常年使用而与周围骨骼发生磨损,因此很容易出现肌腱的撕裂。较年轻的病人也可能在明显的外伤后导致肌腱断裂,从而出现上肢上举无力的表现。3.肩袖损伤会有哪些症状?肩袖损伤最典型的表现主要为两个方面:肩关节疼痛以及肩关节无力。有些病人在睡觉时会因为肩关节疼痛而疼醒。如果以力弱为最显著表现的,病人可感到患肢无力,自己难以抬起受伤侧的上肢。但用好手可以将坏手托起。4.肩袖损伤如何诊断?应该到医院进行检查。有经验的大夫只要检查一下病人的上肢活动情况,就可以有初步的印象,判断病人是否可能存在肩袖损伤。但是如果要确诊往往还需要进行核磁共振检查。5. 肩袖损伤如何治疗?由于肌腱已撕裂,而且由于肌腱本身有弹性,撕裂后往往有明显的回缩,因此诸如打针吃药这样的保守治疗方法对于肩袖损伤难以奏效。治疗一般需要手术将撕裂的肌腱缝回到骨头上。6.肩袖损伤的手术有哪些方法?早先的手术往往需要做较大的切口打开关节修补肌腱。现在由于关节镜技术日益成熟,这类手术可在镜下进行,大大减小了对病人的创伤,使其能较快的回复肩关节功能。
关节镜下半月板修整/切除术后功能康复计划—北京大学第三医院运动医学研究所请尽量严格按照手术医师的医嘱进行术后康复,运动员可以在主治医师的监督下进行适当积极一些的康复程序。请尽量在手术后1个月、3个月到门诊复查。一、术后注意事项:1、 术后即用被或枕垫高下肢,麻醉消退后即开始活动足趾以及脚踝,促进血液循环,防止肿胀,减少血栓形成。患肢抬高2~3天,尽量减少患侧足跟低于腹部的时间和次数。如疼痛不明显,可尝试收缩股四头肌(即大腿前侧肌肉绷劲及放松)。并可扶拐下床如厕。小心地面上的水或者物体,注意避免滑倒。2、 早期不得过多行走,不应以行走作为练习方法。否则极易引发关节内的出血和肿胀,影响功能恢复及组织愈合。3、 术后7~10天在我们运动医学门诊或回当地医院拆线。4、 二、术后康复训练的一般原则1、 本计划所提供的方法及数据均按照一般常规制定,执行中需视自身条件及手术情况不同,在医生指导下完成。2、 功能练习早期可能存在一定程度的疼痛,是不可避免的。如疼痛在练习停止半小时内可消退至原水平,则不会对组织造成损伤,应予以耐受。3、 肌力练习应集中练习至肌肉有酸胀疲劳感,充分休息后再进行下一组。练习次数、时间、负荷视自身情况而定,且应同时练习健侧。肌力的提高是关节稳定的关键因素,必须认真练习。4、 除手术肢体制动保护外,其余身体部位(如上肢、腰腹、健侧腿等)应尽可能多地练习,以确保身体素质,提高整体循环代谢水平,促进手术局部的恢复。5、 关节活动度(屈、伸)练习,每日只进行1-2次,力求角度有所改善即可。早期应避免反复屈伸,多次练习,以免造成肿胀。如屈曲角度长时间(>2周)无进展,则有关节粘连可能,故应高度重视。6、 练习后如关节肿、痛,则即刻给予冰敷15—20分钟。如平时感到关节肿、痛、发热明显,可再冰敷,每日2-3次。7、 术后早期不宜过多行走,否则可能引发肿胀,影响功能康复进程。8、 附录中带有阴影一侧为患侧。9、 运动员肌力较好,则应酌情加快进度,加大负荷。10、 关节的肿胀会伴随整个练习过程,肿胀不随角度练习及活动量增加而增加即属正常现象,直至角度及肌力基本恢复正常肿胀才会逐渐消退。肿胀的突然增加应调整练习,减少活动量,严重时应及时复诊。三、术后康复计划:㈠ 早期——炎性反应期(0-1周) 目的:减轻疼痛,肿胀;早期肌力练习;早期负重;早期活动度练习,以避免粘连及肌肉萎缩。1、手术当天:麻醉消退后,开始活动足趾、踝关节。①踝泵——用力、缓慢、全范围屈伸踝关节,5分/组,1组/小时。(见附录1—图1)②股四头肌等长练习——即大腿肌肉绷劲及放松。应在不增加疼痛的前提下尽可能多做。③腘绳肌等长练习——患腿用力下压所垫枕头,使大腿后侧肌肉绷劲及放松。要求同上。所有练习在不增加疼痛的前提下,尽可能多做!!!可扶拐下地行走,但只限去厕所等必要活动。2、术后1天:①继续以上练习。②踝泵改为抗重力练习(可由他人协助或用手扶住大腿)。③开始直抬腿—伸膝后直腿抬高至足跟离床15㎝处,保持至力竭。④开始侧抬腿练习。⑤负重及平衡——保护下双足分离,在微痛范围内左右交替移动重心。5分/次,2次/日。——双足前后分离,移动重心。如疼痛不明显,可扶单拐、或不用拐。3、术后3天开始屈曲练习,方法见备注。以微痛为度,达尽可能大的角度。4、术后4天:①继续以上练习。②开始单腿站立平衡练习。见附录1——图8,5分钟/次,2-3次/日。③主动屈膝达70-80度。5、术后5天:①继续并加强以上练习。②开始站立位0-45度范围内主动伸屈练习。但不靠墙。30次/组,2-3组/日,练习后肿、痛则冰敷。6、术后1周:①主动屈曲大于90°。 ②可单足站立,可不用拐行走。③开始靠墙半蹲练习,2-5分/次,3-5次每日。㈡ 中期:(2周—1月)目的:加强活动度及肌力练习:提高关节控制能力及稳定性;开始恢复日常活动。1、术后2周:①主动屈曲至120—130°. ②强化肌力练习。(直抬腿可达6分钟)③关节无明显肿、痛、不稳,可正常步态行走。④开始指导下各项肌力练习:练习的负荷、角度、次数及时间,根据自身条件而定。一般为30次/组,2-4组/日。2、术后3周: ①被动屈曲至140°。 ②强化肌力练习。③开始前后、侧向跨步练习。逐渐增加范围, 并渐增负荷,30次/组,4组/日。㈢ 中期:(1月—2个月)目的:强化关节活动度至与健侧相同。 强化肌力,改善关节稳定性。恢复日常生活各项活动能力。1、术后5周:①主动屈曲达150°,且基本无痛。②开始患侧单腿45度位半蹲练习。5分/次,4次/日。③开始固定自行车练习。无负荷至轻负荷。30分/次,2次/日。2、术后6—8周:①主动屈伸角度达至与健侧相同,且无疼痛。②可完成日常的各项活动,如上下楼、骑自行车、行走5000米以上关节无肿痛。③开始跪坐练习。 ④开始蹬踏练习。 ㈣ 后期:(2个月—3个月)目的:全面恢复日常活动,强化肌力及关节稳定,逐渐恢复运动。① 开始膝绕环练习。②开始跳上跳下练习。③开始侧向跨跳练习。④开始游泳(早期禁止蛙泳)。跳绳及慢跑。⑤运动员开始基项动作的专项练习。※ 必要时可戴护膝保护,但只主张在剧烈运动时使用。㈤ 恢复运动期:(3个月后)目的:全面恢复运动或剧烈活动。①逐渐恢复剧烈活动,或专项训练。 ②强化肌力,及跑跳中关节的稳定性。③通过测试,患健肌力达健侧85%以上,则可完全恢复运动。备注:*屈曲的练习方法:以下方法任选其一。每日一次,力求角度略有增长即可。练习过程中或练习后如有特殊不适,应及时告知医生。练习过程中不得伸直休息,反复屈伸,否则将影响效果,且极易造成肿胀。1、髌骨松动术(术后1周开始):手推推住髌骨边缘,向上下左右方向缓慢用力推动髌骨至极限位置。每方向20次,2—3次/日。可于屈曲练习前进行。2、坐(或仰卧)位垂腿:坐于躺于床边,膝以下悬于床外。保护下放松大腿肌肉,使小腿自然下垂,至极限处保护10分钟。必要时可于踝关节处加负荷。3、仰卧垂腿:仰卧于床上,大腿垂直于床面,保护下放松大腿肌肉,使小腿自然下垂,要求同上。4、坐位“顶墙”:坐椅上,患侧足尖顶墙或固定,缓慢向前移动身体以增大屈膝角度,感疼痛后保持不动,数分钟后疼痛消失或降低,再向前移动,至极限。全过程控制在30分钟内。5、主动屈伸练习:(被动屈曲后进行)坐位,足不离开床面。缓慢、用力,最大限度屈膝,保持10秒后缓慢伸直。10—20次/组,1—2组/日。*伸直的练习法:1、主动牵伸:主动牵拉伸直于极限处保持10秒,放松5秒。20—30次/组,1—2组/日。2、被动压直:足跟下垫起,适当重量的沙袋(或其他替代物)置于膝上方,或者稍弯腰后自己用双手或请他人辅助用双手给予适当压力,下压膝关节上方,维持约5-10分钟。活动度练习后如关节肿、痛,则即刻给予冰敷20—30分钟。如平时感到关节肿、痛、发热明显,可再冰敷,每日2-3次。
林书豪半月板撕裂将接受手术 预计伤停时间六周·正文·我来说两句(6人参与)2012年04月01日09:03来源:中国新闻网·打印·字号导读:日前,有报道称尼克斯队的华裔美籍控卫林书豪需要进行手术,修复他撕裂的半月板。消息称,手术后林书豪需要大概6个礼拜的休养恢复时间。搜狐健康第一时间连线了运动医学科医生,据了解,半月板撕裂是体育运动中非常常见的一种运动创伤,但如果重复受伤,软骨磨损将无法修复,疼痛会一直伴随。 尼克斯官网宣布林书豪休战6周 北京时间今日,据ESPN报道,纽约尼克斯队对外宣布:华裔控球后卫林书豪因左膝轻度慢性半月板撕裂,已经决定接受手术进行修复。他预计将缺席六周的比赛。 报道表示,由于林书豪在接受核磁共振检查后中发现左膝半月板有细微、慢性的撕裂,因此他将于下周在纽约接受膝盖手术。由于膝盖疼痛,林书豪已缺席了过去的三场比赛。尽管此前尼克斯宣称他的伤势并不严重,但检查结果仍然令球迷们失望不已。 对此,林书豪显得十分平静。“我上周一就知道我必须接受手术。如果不是现在,那就是赛季结束后……所以我给了自己一周时间,看恢复得怎么样再做决定。” 尽管林书豪和纽约尼克斯的合同只签到了本赛季末,但以他这个赛季的爆发性表现,并不会担心无法获得一份新合同。 相关新闻:林书豪确定常规赛报销搜狐健康独家解读: 北京大学第三医院运动医学科杨渝平 一旦重复受伤 软骨磨损无法修复针对林书豪的伤情及半月板撕裂创伤,搜狐健康第一时间连线了北京大学第三医院运动医学科杨渝平医生。 半月板撕裂需要什么治疗手段? 半月板撕裂分为稳定型和不稳定型。一般情况下稳定型的病人可以进行理疗、用药等保守治疗,而不稳定型多见于青年人,这种情况下多需要手术治疗。目前手术治疗有缝合和切除两种,缝合手术恢复期较长,需要半年时间,而且不能保证恢复后的稳定性,普通切除手术术后基本不影响未来运动。 休息恢复期有多长?运动员会比正常人更容易恢复吗? 如果术后病人可以走路,需要3周左右时间,如果要从事剧烈运动,恢复期要达到2个月。运动员和正常人所需要恢复的时间上没有差异,但运动员本身有康复师,在恢复期间可以进行各种训练,因此,相对而言运动员恢复会更快。 哪些症状可以怀疑是半月板撕裂? 半月板撕裂的患者经常是疼痛,但开始疼痛可能并不严重,很多患者没有引起重视,延误治疗的情况非常常见。 如何防止半月板撕裂? 一是控制运动强度,二是根据年龄来进行运动。运动能力不强的人,不要勉强自己,比如从事篮球、足球、跆拳道等剧烈运动。另外,需要格外重要的是中老年也是半月板撕裂的易患人群。 如果重复受伤,对患者有何影响? 重复受伤会引起半月板的变性,比如中等偏软的骨质会变硬,变脆,同时作为周围结构的软骨也会被磨损,一旦发生软骨磨损,就目前的医疗技术是没办法修复的,疼痛将一直伴随。 补充阅读:什么是半月板撕裂? 半月板撕裂是体育运动中非常常见的一种运动创伤,往往由于关节活动的不协调,如踢球时踢空、对脚,或跑动中被绊倒等膝关节扭伤时,导致半月板卡在股骨和胫骨间,引起撕裂。如果同时存在其它情况,如长期处于蹲位劳动、原来有过韧带损伤、原来有盘状半月板等,则更容易引起撕裂。老年人由于半月板有退变老化,也很容易引起撕裂。而这些撕裂的引起甚至可以没有明显的外伤。 长期从事蹲位的人是易患人群 本病多见于青年,在从事剧烈运动和特殊职业的人员中,如球类运动员、矿工以及搬运工等,半月板撕裂的机率更高。日常劳作、生活中,挑、抬重物,或骑自行车匆忙下车站立不稳之际;或在激烈的足球、篮球等运动中,运动员拼抢时,都可能发生半月板撕裂。长期从事蹲位或半蹲位工作,如汽车修理工,反复蹲下起立,半月板磨损严重,也会损伤。 预防要点:不要在疲劳状态下锻炼 1、做体育锻炼时应做好准备工作,待关节温热,反应灵活之后再开始运动; 2、不要在疲劳状态下锻炼,因此时容易动作协调,令膝关节扭伤而致半月板损伤; 3、加强肌肉力量练习,保证关节的稳定和灵活;练习时动作应避免幅度过大,以免造成意外。 4、上下楼梯时必须全神贯注,且踏稳之后,再动第二步以避免外伤。为了避免膝部外伤,平时可戴上护膝以预防意外。5、饮食上少食油腻,高脂肪,多食多食蔬菜水果及粗粮。(责任编辑:王乐羊)
半月板修复(缝线、Fastfix缝合及半月板箭等各种固定方式)术后康复计划—北京大学第三医院运动医学研究所 为达到令人满意的康复治疗效果,患者应清晰的认识自身情况,从而能够更好的配合医生保证实施康复计划顺利实施。在使用本计划指导练习前,应仔细阅读完全部内容,并经医生许可后再予执行。1. 本计划所提供的方法及数据均按照一般常规情况制定,具体执行中需视自身条件及手术情况不同,在医生指导下完成。2. 功能练习中存在的疼痛,是不可避免的。如疼痛在练习停止半小时内可消退至原水平,则不会对组织造成损伤,应予以耐受。3. 肌力练习应集中练习至肌肉有酸胀疲劳感,充分休息后再进行下一组。练习次数、时间、负荷视自身情况而定,且应同时练习健侧。肌力的提高是关节稳定的关键因素,必须认真练习。4. 除手术肢体制动保护外,其余身体部位(如上肢、腰腹、健侧腿等)应尽可能多地练习,以确保身体素质,提高整体循环代谢水平,促进手术局部的恢复。5. 早期关节活动度(屈、伸)练习,应在康复医师指导下进行,不可自主进行,以免发生危险。6. 活动度练习后即刻给予冰敷15—20分钟。如平时或练习后感到关节肿、痛、发热明显,可再冰敷,每日2-3次。7. 附录中带有阴影一侧为患侧。正文半月板体部、前、后角损伤缝术后6周内患肢皆不完全负重(经医生允许可以部分负重),且术后1周内不进行屈曲练习,4周内被动屈曲练习在0-90度以内,4周内不进行主动屈曲练习。 一. 保护期——术后1天至4周(一)术后当天及术后1天:术后即刻加压包扎,抬高患肢,予以直夹板固定;麻醉消退后,开始尝试:1、踝泵——用力、缓慢、全范围屈伸踝关节5分/组,1组/小时。(对于促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓具有重要意义)2、股四头肌(大腿前侧肌群)等长练习——即大腿肌肉绷劲及放松。在不增加疼痛的前提下尽可能多做。(大于500次/每日)3、腘绳肌(大腿后侧肌群)等长练习——患腿用力下压所垫枕头,使大腿后侧肌肉绷劲及放松 要求同上,大于500次/每日(二)术后2天:1、开始尝试直抬腿——伸膝后直腿抬高至足跟离床15㎝处,保持至力竭。10次/组,2—3组/日2、开始各方向抬腿练习,30次/组,2—4组/日,组间休息30秒。(三)术后1周:1. 继续并加强上述力量练习(四) 术后2-4周:1、继续并加强上述力量练习;2、开始“踢皮筋”练习,以加强腿部力量。30次/组,组间休息30秒,4组连续进行,2-3次/日。3、每周被动屈膝角度增加10°左右(一周60°、二周70°、三周80°、四周90°)(五)术后4周:1、强化力量练习;2、被动屈膝至90°;3、开始主动屈膝;4、开始练习旋转小腿,范围至刚刚自然停止为止;5、开始部分负重,负荷大约为体重的三分之一至二分之一;二.恢复负重期——术后5-7周此期不得过多行走,否则极易引发关节肿胀和积液,影响功能恢复及组织愈合。1、术后6周,患肢负重逐渐增加,术后八周可完全负重;负重及平衡练习——保护下双足分离,在微痛范围内左右交替移动重心,逐渐过渡至单腿完全负重站立,5分/次,2-3次/日。——双足前后分离,移动重心,逐渐过渡至单腿完全负重站立。2、术后5-7周,继续进行膝关节被动屈曲练习,每周10度进展,但被动活动角度维持在120°;3、屈伸膝0-30°力量练习,30次/组,2—4组/日,组间休息30秒; 4、屈膝30°半蹲:2分/次,休息5秒,连续10次为1组,2-3次/日。三.恢复活动期——术后8周至8周后1、术后八周患肢可完全负重;2、术后八周可被动屈膝超过120°,并可自行主动膝关节活动练习;3.、可开始“勾腿”练习。以加强大腿后群肌力。应静力练习,屈至无痛角度保持10—15秒,10次/组,4组/日。可开始前后、侧向跨步练习。20次/组,4组/日。5、固定自行车练习,无负荷至轻负荷。10-20分/次,2次/日。6、运动员术后三个月可以开始专项运动基本技术动作的训练。但必须循序渐进!※ 必要时可戴护膝保护,但只主张在剧烈运动时使用。五、恢复运动期:(3个月后)目的:全面恢复运动或剧烈活动。1、逐渐恢复剧烈活动,或专项训练。2、强化肌力,及跑跳中关节的稳定性。3、通过测试,患健肌力达健侧85%以上,运动中无痛,无明显肿胀,则可完全恢复运动。
什么是半月板?半月板是镶嵌于膝关节股骨髁与胫骨平台之间的一块纤维软骨。内外侧各一个,内侧半月板呈"C"形,和内侧关节囊联系紧密;外侧半月板呈"O"形,和外侧关节囊没有直接相连,活动度较大。半月板有什么
冰敷是关节松动治疗的重要环节,其主要原理有以下几个:冰冷刺激导致局部毛细血管收缩,抑制血液循环,减少伤后出血;局部降温抑制了损伤局部机体自身代谢水平,减少了损伤后局部炎性物质的积累,减轻了炎性反应;冰冷刺激抑制神经传导,具有提高痛阈的作用,简单来说就是降低疼痛的程度。综上所述可见,冰敷的作用是无可替代的。在创伤后和具有创伤可能的功能练习之后,一定要及时进行,及时的冰敷,可以尽量降低炎症反应的程度,减轻痛苦,防止功能训练的附加损伤,也为下一步治疗创造了良好的组织条件。冰敷有很多方式,常见的有以下几种:1、一次性化学冰袋;2、硅胶冰袋;3、冰水混合物;4、冷疗机。分析一下,第1种,需要外出购买,一次性不可重复使用,方便,但是温度持续时间较短,且多次使用成本不低,仅仅适用于应急使用。第2种,需要特别购买,价格不菲,从冷冻室取出后温度可低至零下十几度,直接放于皮肤肯定造成冻伤,隔物冰敷因其热容量低,很快恢复常温,所以温度很难达到更深层的组织,估计有效作用深度不超过十几毫米,貌似使用方便其实效果有限,仅仅适用于浅表损伤或应急使用。第3种,制作方便成本低廉,家中有冰箱都可以自行制作,通常将冰块和水以1:1的比例混合放在塑料袋中,直接冰敷于皮肤表面,由于温度稳定在0摄氏度,不会对组织造成损伤,可以放心使用。使用时一般根据需要冰敷5-20分钟每次不等,数次每天。这种方式可以尽快将低温传导至深层组织,且效果持续时间长,故特别推荐使用,唯一缺点需要使用时现制,如外出不便则不能使用。第4中,需要价格高昂的专业治疗仪器,效果相当于方法3,但是可遇不可求,不是哪一家治疗机构都有这样的条件(反正我是见过但是没在实际治疗中用过,因为成本太高了)。综上可见,使用起来最方便效果最好的还是冰块加水的方法,成本低廉最重要的是效果好,建议大家广泛使用。注意,在使用冰水混合物的情况下,冰敷通常在5-20分钟,时间不要长也不要短,这个时间刚好将温度传导到组织位置,过长时间的冰敷能导致血管反射性扩张,反而失去了一部分冰敷的初衷,而且,冰敷毕竟是抑制循环抑制组织代谢的,时间过长不利于组织对炎症的自我治疗,所以冰敷一定要在合理的框架内实施。比如手指挫伤,每次仅需要3-5分钟即可,深层关节结构可能需要15-20分钟。常见的膝关节损伤10分钟左右,肘关节、肩关节、踝关节一般不超过10分钟,髋关节及臀部深层结构可能需要15分钟,以上仅供参考。题外话:有的患者经常提问:我是否可以热敷或者做具有热效应的治疗以消肿止痛?我的回复是:如果在损伤涉及区域,可触及皮肤温度明显高于正常水平,这种情况下根据局部发热的程度是不建议甚至严禁热敷及一切具有热效应的治疗的,硬要对组织进行加热,只会加重炎症,加重疼痛,反而延缓了治疗的进度,造成不必要的麻烦,所以在这个时候,需要患者对自己实际情况作出准确评估并作出正确行动。注:患处皮肤有伤口时,使用冰水混合物冰敷需要防止水漏出,污染伤口。
屈曲功能是膝关节基本活动功能之一,虽然较伸直功能相比,些许的屈曲活动障碍影响稍小,但是屈曲功能如有较大不足,对于日常生活及运动仍有很大影响。一般来说,屈曲灵活性不少于60°,在平坦道路上正常步行基本无影响;屈曲灵活性不少于90°,穿脱鞋袜及慢跑基本无影响;屈曲灵活性不少于110°,对上下正常高度台阶基本无影响;屈曲灵活性不少于120°,对蹲便基本无影响。可见,屈曲角度的各个水平阶段,仍对日常生活产生不同程度的影响,为了尽量减少其不利影响,还是要尽量将屈曲功能练习至接近甚至达到正常水平。练习方法常用的有以下几种:图1a图1b 这是一种我个人常用方法:以患肢为左腿为例,坐在患者身前,左臂置于患者腘窝下方与治疗床之间,起到支点的作用,右臂握住足跟,用力向内侧推动。因股直肌多关节肌被动不足的特性,可根据需要令患者采取平卧或坐位(简单地说:坐位主要牵拉关节周围组织,平卧位主要牵拉股直肌),自己双臂还可以根据需要由左臂沿股骨轴向指向远端进行牵伸、由右臂沿胫骨轴向指向远端进行牵伸,以这种轴向牵伸减少练习时关节内压力,以缓解部分疼痛感。同时左臂的支点作用还可以增加推进的力度。注意!膝关节前交叉韧带重建术后3个月内一般不进行这个方向的轴向牵伸。膝关节后交叉韧带重建术后则必须采用这种方法。图2 这是另一种我个人常用的手法:以右腿为患肢为例,患者平卧,屈髋,分别以左右双臂置于图示位置,右侧腋窝夹住患肢在自身体重协助下向下施以压力,同时可根据需要左臂以右臂为支点向上提拉,同时右臂向前推,分别实现沿股骨轴向向远端的牵伸及沿胫骨轴向向远端的牵伸。注意事项同上。图3a图3b 这种方法一般适用于屈曲角度超过90°以后,以左侧为患肢为例,立于患者患侧,右臂挽住小腿远端(尽量避免施力于踝关节远端,以免用力的同时形成踝关节过度跖屈造成其损伤),根据需要左手可垫到患者腘窝处,右臂用力下压或右臂将患肢固定于身前,身体左侧倾,以体重向下施压。此时左臂起到以下作用:固定患者体位、作为支点强化下压力、作为“楔子”尽量垫开关节间隙,如患者感觉腘窝受压过大,可入图3b所示用软枕头代替手掌塞在腘窝处,起到相似作用,注意事项同上。图4 这是一种自行练习屈曲功能的方法,患者仰卧,屈髋,双手握住大腿远端,或用布带像“绶带”一样套在肩上,带子长度调整至可令小腿基本平行于水平面为宜,依需要将沙袋置于足踝处,充分放松,以小腿自重及沙袋悬吊,一般可做10-15分钟每次,练习时当然要充分放松,保证效果。图5 这也是一种自行练习角度方法,具体姿势及用力方向不必过多介绍,这种方式适用于关节活动阻力较小,灵活性较好的患者(如术后早期患者),此动作的优点是可以通过足跟至臀部的距离简单的量化实际角度,较利于根据正常康复计划进行的屈曲练习。图6 这种方法适用于膝关节屈曲角度至少不少于90°的患者,患者俯卧,用无弹性布带束于足踝处,以双手用力拉动,实现伸髋位屈膝,如果有条件也可以在前方置一滑轮,并悬挂重物代替双手,一般10-20分钟每次。图7当被动屈膝角度超过100度时,可以尝试通过固定自行车的方法巩固主动角度,骑行时要求身体正直,患肢脚部牢牢固定在踏板上,以非常标准的姿势进行练习,座椅高度应该保证屈膝角度既稍有困难,又能够通过努力以比较标准的姿态通过最高点,通常跟随在被动练习后进行10-15分钟,每天1-2次。随着被动角度增加,可以在保证骑行姿态的前提下降低座椅高度,以实现主动角度的提升。图8当被动角度超过130度时,可以在双手保护下尝试下蹲,用体重协助巩固既有角度。要求练习时重心置于脚部,向前不超过脚尖,向后不超过足跟,避免过度后坐,通常在被动练习后跟随进行,2-5分钟每次。因此方法加入了体重的影响,关节压力加大,对于屈膝练习时腘窝疼痛的患者可能会加重不适,所以一定要注意循序渐进,不过分勉强练习。图9如果有条件,可以尝试在家中自行设计制造滑轮牵拉,滑轮的机械结构如图,通常此种方法适用于大腿前群肌肉及其他软组织挛缩造成的屈膝障碍,也就是适用于屈膝练习时感觉前方牵拉痛的患者,通常要以适度重量,在充分放松的前提下牵拉不少于15分钟\次。以上是我个人常用的一些膝关节屈曲功能训练方法,所有的方法都有如下共性:1、 需要患者充分配合与理解,克服各种原因造成的心理紧张及肌肉(拮抗肌)紧张,这是保证一切练习安全的前提。2、 练习时避免暴力,避免造成不必要的附加损伤。3、 练习前如果相关拮抗肌不能充分放松或张力较大,可先在一定角度做拮抗肌最大力量等长抗阻2-3次,做至拮抗肌疲劳,可起到抑制拮抗肌紧张及适当的牵拉作用,但是这种方法不适用于涉及伸膝装置损伤早期的患者。4、 其他注意事项及运动量设置方法可见我“关节损伤后活动度(ROM)练习”一文。如果还有其他好方法,欢迎一起探讨。